Una lectura psicoanalítica de los cuidados paliativos.

ehospice: Escuchaste hablar de los Cuidados Paliativos?

Qué podrías decir desde el psicoanálisis de los Cuidados Paliativos?

Jorge Chamorro: Estamos en el marco de situaciones terminales. Ahí hay una clave histórica, que trabajan incluso algunos especialistas en cáncer que contaban en sus equipos con psicólogos o psicólogas, que se posicionaban en relación a la conciencia de la muerte, y que a mi entender torturaban pacientes enfrentándolos a la realidad.

El psicoanálisis no propone para nada eso. Los CP del psicoanálisis son más bien acompañar los caminos con que “cada uno” se enfrenta a lo que le toca vivir. No tiene una versión general especial “para todos” de cómo se enfrenta una enfermedad o la muerte.

Nos encontraremos con distintas respuestas, desde el extremo de alguien que quiere saber “todo” a alguien que no quiere saber nada. Entonces las respuestas generales desconocen cómo cada uno se enfrenta con hechos cruciales de la vida.Tenemos experiencias, de gente que ha querido saber con todo detalle el transcurso de su enfermedad hasta su muerte.

No es lo habitual que una persona enfrente la muerte de frente. Pero hay una persona que ha escrito un libro sobre esto y que ha enfrentado la muerte con los ojos abiertos. A ella le venía bien. Lo sintió como una cosa casi heroica, sin angustia y con una total decisión respecto de las consecuencias que era para ella y su pequeña hija la muerte. Son para mí situaciones excepcionales de gente que tiene una particularidad. Y en los otros son otras formas más bien indirectas de enfrentar la muerte o de enfrentar la enfermedad.

Conclusión no hay respuestas generales.

Si la angustia de alguien o su sufrimiento obstaculiza las respuestas, la función del psicoanalista es desplazar esa respuesta única de la angustia y dar lugar a que se desplieguen las respuestas personales.

No se trata de consolar a alguien,  sino que el consuelo viene de lo que uno pueda producir frente a los hechos de la vida que le toca vivir. Y después tenga todos los recursos posibles. La angustia a veces es ineludible, imprescindible, pero la angustia aplastante no sirve.

El analista debe limitar esa angustia, cuando no lo consigue debe medicar la angustia, como para limitar y dejar que florezcan las fibras intimas de cada sujeto.

O sea que a los CP el psicoanálisis responde: recursos especiales  de cada uno. Esos son los CP, que uno esté plantado en lo propio, y no plantado en lo que hay que hacer.

A veces también es cierto que las respuestas médicas poco cuidadas o amenazadas por el orden jurídico especialmente en los Estados Unidos, dicen verdades que los pacientes no pueden escuchar y se trasgrede de parte del médico esto. Por eso yo siempre cuando hay algo así  le digo al paciente “cuidado con el médico”, no invitarlo a decir cosas que no debe decir e inclusive, mediar el contacto con el medico con personas de la familia, etc., el enfermo debe decir que vaya un familiar o un amigo a escuchar al médico. Porque a veces el médico no calcula bien y dice cosas de más, por ej. haciendo hipótesis con los pacientes, que a veces no se cumplen, y el paciente quedó angustiado y marcado por una hipótesis que el médico suelto de lengua dice.

En oportunidades los médicos informan más por el orden jurídico, como suele ocurrir  con los psiquiatras y con los médicos que amenazados por un error de mala praxis dicen más de lo que deben y pueden. Por eso yo digo que muchas veces el orden jurídico provoca daños en los pacientes pretendiendo cuidarlos, cuando amenazan a los psiquiatras y a los médicos con sanciones por no anticipar todas las posibilidades.

ehospice: Cuándo considerás que es necesaria la intervención psicoanalítica en un paciente, si es que considerás que sea necesario, que tiene una enfermedad terminal y que no está en análisis?

Jorge Chamorro: Eso es muy claro. El psicoanálisis siempre surge bajo demanda. No es la demanda del analista o del médico. El médico puede sugerir, aconsejar, pero la demanda del paciente es fundamental. Es cierto que se puede estimular, a veces. Hay ofertas que crean demanda. O sea que una persona muy angustiada, que el médico va a tratar mal, porque no es su función, el médico sería bueno que dijese: bueno esto, por que no lo habla con un analista?, no conmigo que no es mi especialidad. Y hay pacientes que toman al médico como un analista y entonces si el médico tiene la suficiente claridad conceptual para no alojar las cosas que no son de él, etc., tendría que derivar al analista las angustias o preguntas angustiadas como “qué me va a pasar”, que me voy a morir, no me voy a morir, el médico tendría que tener la prudencia de no responder a eso y mandar al analista al paciente.

Me parece que esa es una cuestión crucial, porque a veces el médico responde desde su propia angustia y eso le hace mal al paciente.

Recordemos que hay pacientes que miran lo que no pueden mirar, es decir que preguntan cosas que están esperando una respuesta positiva y reciben la negativa.

Y entonces preguntan irresponsablemente respecto de lo que no pueden soportar, y el médico se prende de la pregunta.

El médico no debe creer en las preguntas del paciente. dígame esto y cuánto me falta y todas esas cosas de la realidad. El médico debe ser muy prudente sobre eso, y esa pregunta la deben enviar al psicoanalista para que el psicoanalista la maneje adecuadamente.

ehospice: Me parece muy interesante esto que planteás sobre los médicos. Los médicos están muy entrenados y son muy buenos en muchas áreas de la medicina, pero justamente en esta cuestión de la prudencia y de qué decirle al paciente, uno en general en el consultorio encuentra muchos líos. A vos te parece que sería bueno que los médicos tuvieran una especie de transmisión desde el psicoanálisis . Podrían tener una especie de entrenamiento…

Jorge Chamorro:  Sí, por supuesto para saber cuáles son sus límites, cuál es la función de la palabra, y qué es la pregunta de un paciente cuando por ejemplo pregunta:” me voy a morir?” “cuánto tiempo tengo?” Esa es una pregunta que hay que responder con mucho cuidado según el paciente.  Un analista que maneja las temporalidades y subjetividades del paciente.

Recordemos que hay pacientes que abren desaprensivamente los estudios médicos, los miran, van a internet. Eso tiene una sola función: angustiarse, ninguna otra. Es como cuando una mujer o un hombre van a revisar el teléfono de su pareja o el Facebook. Todo va sobre la suposición de que no va a haber nada. Y hay. Y bueno, todo eso es fuente de angustias y de problemas.

El psicoanálisis se distancia de Aristóteles. Aristóteles decía que la verdad es la adecuación a la realidad.

Para el psicoanálisis la verdad es subjetiva y siempre está separada de la realidad. La realidad siempre es interpretada por quien entra en contacto con ella.

Por eso un paciente tiene derecho a decir “voy a morir”. Pero el médico No tiene derecho a ratificarle eso.

El paciente puede decir: yo me voy a morir. El médico debe escucharlo. Hay pacientes que saben que se van a morir y no lo dicen. Cuando lo dice está esperando una respuesta, la respuesta tiene que ser muy cuidada. No puede decir: sí, se va a morir.  Ej, yo sé que me voy a morir pronto, dice un paciente. — Sí le quedan tres meses—, le dice el médico. Y el paciente había pensado que dentro de 10 años.

Es una exigencia desmedida pensar que el médico debe calcular esas cosas.

Por eso digo que sería interesante que los médicos tuvieran una información sobre lo que es la “conciencia de enfermedad de los pacientes”, que es una conciencia siempre equivocada y siempre abierta a la angustia y no a la verdad.

ehospice:  qué opinás acerca del nombre de CP?

Jorge Chamorro: Así la figura del CP es un mensaje pesimista, es como lo que se llamaba antes el premio consuelo, pero a lo mejor no hay otro, no me puse a pensar el problema.

Pero paliativo quiere decir que es incurable, y lo que queremos es aliviarlo. Ese mensaje dado al paciente no me parece bueno. Que se diga usted está hecho, ya esta jugado, ya no tiene retorno, lo único que hacemos es calmarlo. Me parece así dicho una confesión subjetiva de los médicos que va hacia el paciente.

Eso no debe ser dicho al paciente. Un paciente que es enviado a CP, un paciente que tiene oídos, y, escucha que está condenado y que lo único que van a hacer es calmarle el dolor. Pero el mensaje es: no tenés salida.

Y el no tener salida es una formulación que no debe nacer de los médicos. Eso lo debe hacer el paciente, no tengo salida y actuar en consecuencia.

ehospice:  Se te ocurre agregar algo más?

Jorge Chamorro: Me gusta más cuidados …porque debajo del paliativo está el significado del no curativo. Ese mensaje no lo daría. Yo daría un mensaje más del lado de los cuidados, del alivio del dolor. Tratamiento del dolor. Alivio de los dolores. Y ahí uno mete de todo, el alivio de tener que morirse, el alivio del dolor físico, alivio, aliviar el dolor.

Esta es la verdad que el médico sabe , que hay un incurable y que es lo único que se puede hacer. Pero no hay que decírselo al paciente, es un problema de la medicina.

El médico debe saber que es incurable. El paciente no debe saber eso. No le agrega nada.

ehospice:  porque nadie es dueño de esa verdad, nadie es dueño del morirse, estamos todos atravesados los médicos, los psicoanalistas por el morirse, es un real.

Jorge Chamorro: Obvio. El tendal de eso es gente que se le ha anunciado que va a vivir tres meses y después vive veinte años. Por eso siempre esas verdades encarnadas por el discurso médico son complicadas.

He escuchado ateneos que van el jefe del servicio con los médicos y hablan y discuten adelante. Son cosas realmente torturantes.

Reconozco que hay un tema médico también con la verdad, que están presionados como los psiquiatras, presionados a hacer cosas por la amenaza de la ley. Y eso los psiquiatras lo sufren en particular, que tienen que internar y medicar para protegerse. Y no para proteger al paciente. Porque si no medican y no internan, están condenados y amenazados por la nueva ley de salud mental para cuestionarles el uso del título. Como ocurrió con los psiquiatras de Juan Castro, que estuvieron a punto  de perder los títulos porque lo dejaron salir de la internación.

Pero a veces hay que dejar salir de la internación, con riesgos, por supuesto. O vas a mantener a un sujeto internado 20 años para que no se mate? Se va a matar igual.

En las clínicas más cuidadas psiquiátricas los pacientes se matan. De hecho en la clínica más moderna que había en un momento, se mató un paciente que tenía cámaras adentro del baño. Puso el vapor, la cámara se oscureció, no se vió, y ahí se mató, cuando fueron corriendo a verlo, estaba muerto.